Determinação de tempo de anticoagulação após tromboembolismo venoso

Anticoagulação oral prolongada e estendida

Situação clínica

P: Em paciente com episódio de tromboembolismo venoso (TEV)

I: Estender anticoagulação (sem data de suspender)

C: Anticoagulação durante 3 meses (prolongada)

O: Mortalidade. Recorrência de TEV. Sangramento maior

Geral

Ofereça anticoagulação durante 3 meses (tratamento a longo prazo) após episódio de tromboembolismo venoso. Considere estender (sem data para suspensão) se risco de recorrência superar risco de sangramento.

Em geral, anticoagula-se um paciente com episódio de TEV por um período mínimo de 3 meses, período de maior taxa de recorrência demonstrado por estudos observacionais, a menos que haja risco de sangramento proibitivo, levando a pensar em alternativas tal como o uso de filtro de veia cava. Porém, após esses 3 meses, ainda há risco de recorrência, inclusive em uma taxa cumulativa anual. Esse risco é variável e depende dos seguintes fatores:

Eventos preceptores

• Provocado

1. - Procedimentos cirúrgicos de alto risco, principalmente ortopédicos

• Parcialmente provocados / fatores de risco removíveis (fatores de risco não cirúrgico)

1. Uso de anticoncepcional
2. Viagens prolongadas
3. Imobilização > 3 dias
4. Cesariana
5. SAAF e trombofilias de alto risco
6. Neoplasia com possibilidade de tratamento

• Não provocados / neoplasia maligna ativa

Anatomia do evento

• TVP proximal/TEP

1. TVP em veias poplítea, femoral e ilíaca
2. TEP sintomático

• TVP distal

O grande desafio é, portanto, pesar o risco de recorrência de TEV x o risco de sangramento com a anticogulação de modo a optar pelo que ofereça menor risco para o seu paciente individualmente. Algumas vezes, essa decisão pode ser mais óbvia, como, por exemplo, pacientes com TEV provocado por fator de risco cirúrgico e que, portanto, tem baixa taxa de recorrência ou, por outro lado, pacientes com alto risco de sangramento. Porém, para maioria das situações, temos recomendações fracas e, portanto, a decisão dependerá de uma análise minuciosa de risco e benefício, bem como do envolvimento dos pacientes, com seus valores e preferências, ainda mais por se tratar de um tratamento com impacto importante no rotina diária do paciente (principalmente quando envolve o uso de warfarin).

Importante saber também a repercussão em outro desfecho muito importante: mortalidade. Apesar de não ter significância estatística, possui uma tendencia para reduzir mortalidade. Entender anticoagulação tem um RR: 0,57 (0.31 – 1.03). Aplicando esse valor, é provável que um paciente com alta chance de recorrer TEV e baixo risco de sangramento (ex: segundo episódio de TVP proximal + sem fator de risco de sangramento), tenha um benefício, enquanto o paciente com baixa chance de recorrer e alto risco de sangramento (ex: TVP provocado por cirurgia + quatro fatores de risco para sangramento) tenha risco de mortalidade.

Principalmente nos casos em que a recomendação é fraca, devemos considerar ainda mais as preocupações do paciente: risco de sangramento, recorrência de TEV, custo financeiro e sacrifícios do tratamento. Outros fatores que também podem ser usados em casos duvidosos, porém nunca de rotina, o valor do d-dímero após um mês sem anticoagulação que se baixo favorece manter suspenso e o sexo que tem maior recorrência nos homens.

Risco de sangramento

Tabela 1: Fatores de risco para sangramento maior e risco de sangramento dividido em baixo, moderado e elevado
Idade > 65 anos (a depender da fonte >75 anos)
Sangramento prévio
Câncer
Insuficiência renal
Insuficiência hepática
Plaquetopenia
AVC prévio
Diabete
Anemia
Uso de anti agregantes plaquetários
Uso irregular dos anticoagulantes
Comorbidades e redução da capacidade funcional
Cirurgia recente
Risco de queda
Etilismo
Risco estimado de sangramento de acordo com fatores de risco
	Baixo risco (0 fator de risco)	Moderado risco (1 fator de risco)	Elevado risco (≥2 fator de risco)
Anticoagulação até 3 meses
Risco basal (%)	0.6	1.2	4,.8
Risco aumentado com anticoagulação (%)	1.0	2.0	8.0
Risco final (%)	1.6	3.2	12.8
Anticoagulação após 3 meses
Risco basal (%/ano)	0.3	0.6	2.5
Risco aumentado com anticoagulação (%/ano)	0.5	1.0	≥4.0
Risco final (%/ano)	0.8	1.6	≥6.5

Fonte AACP 9ed

Risco de TEV

Tabela 2: Risco de TEV
Tipo de tromboembolismo venoso (TEV)	Primeiro ano	Risco anual após primeiro ano
Primeiro TEV provocado por cirurgia	1 %	0.5 %
Primeiro TVP proximal ou TEP por risco não cirúrgico / TVP distal não provocado	5 %	2.5 %
TVP proximal ou TEP não provocado	10 %	5 %
TVP proximal ou TEP não provocado recorrente	15 %	7,5 %

Fonte: UPTODATE

Intervenções terapêuticas

Intervenção	Descrição	Recomendação
Consulta no mínimo anualmente	Avaliar decisão de manter anticoagulação	BP
Realizar decisão compartilhada	Sempre mostrar os riscos e benefícios de ambas as condutas, principalmente nas situações de recomendação fraca	BP

Recomendação para manter anticoagulação após 3 meses
	Risco de sangramento
	Risco baixo	Risco moderado	Risco elevado
Primeiro TEV provocado por cirurgia	Suspender (1b)	Suspender (1b)	Suspender (1b)
Primeiro TVP proximal ou TEP por risco não cirúrgico / TVP distal não provocado	Suspender (2b)	Suspender (2b)	Suspender (1b)
TVP proximal ou TEP não provocado / neoplasia maligna ativa	Manter (2b)	Manter (2b)	Suspender (1b)
TVP proximal ou TEP não provocado recorrente	Manter (1b)	Manter (2b)	Suspender (2b)

Entendendo a recomendação

Nível de evidência

Sobre os efeitos benéficos da anticoagulação estendida, temos nível de evidencia A, porém o risco de sangramento apresenta grande imprecisão, nos deixando em dúvida sobre o real risco do sangramento, o que é muito importante na balança da decisão, tornando todas os níveis de evidência B.

Efeitos benéficos x adversos

Estender anticoagulação, principalmente em paciente com maior beneficio, está associado a menores desfecho combinado sangramento maior/eventos tromboembólicos e uma vez suspenso a anticoagulação, o risco de recorrência é o mesmo de quem já tinha suspenso há mais tempo. Pesar também o TTR do paciente. Sempre pesar o risco e benefício para decidir manter o tratamento.

Valores do paciente

Entender quais são as preocupações do paciente. Pode ser que alguns tenham maior preocupação com ter um novo evento embólico devido ao evento prévio ou da síndrome pós trombótica e o uso de medicamente lhes dê uma sensação de proteção, porém alguns paciente podem se preocupar mais com o risco do sangramento e toda dificuldade do uso do marevan.

Custos

A dificuldade de manter consultas regulares para controle do RNI e o uso dos novos anticoagulantes ainda não disponível no SUS apresenta preço elevado.

Intervenção	Descrição	Recomendação
Dosagem de D-dímero 3-4 semanas após suspender anticoagulação	Apesar de esse achado estar associado á maior recorrência de TEV, d-dímero normal não afasta baixo risco de recorrência. Não orientamos o seu uso de rotina. Considerar usar essa ferramente em TVP proximal/TEP não provocado em pacientes do sexo feminino.	Fraca contra
Pesquisa de trombo residual em US	Apesar de poder ser usado para futura comparações quando houver suspeita de nova TVP, existe muita heterogeneidade para mostrar real benefício.	Forte contra