Discussão:Protocolos Colaborativos/ TEV/Diagnóstico de TEP

1.1- População Alvo: Pacientes com suspeita de TEP

1.2- Conceitos Básicos e Importãncia: O Tromboembolismo Venoso (TEV) é uma condição frequentemente sub diagnosticada e sub tratada. Além disso, essa não é uma enfermidade em que o diagnostico pode ser dado apenas pela avaliação clínica, visto que os sinais e sintomas são muito pouco específicos. Dessa forma, é de suma importância conhecer a acurácia das ferramentas para o diagnóstico, visto que saber utilizar esses instrumentos corretos, pode mudar o prognóstico da doença através do diagnóstico precoce.

1.3- Sumários Selecionados:

Nome do Sumário	Instituição responsável	Ano	Reconhecidas	Metodologia
Clinical presentation, evaluation, and diagnosis of the adult with suspected acute pulmonary embolism	Uptodate	2016	+++	+++
Pulmonary Embolism Diagnosis	Dynamed	2016	+++	+++
Venous thromboembolic disease diagnosis	NICE	2012	+++	+++
Diagnosis of DVT	ACCP	2016	++	++

Desfecho	Descrição do desfecho	Importância
Acurácia (Sensibilidade/Especificidade/LR+/LR-)	Verdadeiros positivos e negativos/ Falsos positivos e negativos	Crítica

3.1- Intervenções e Recomendações

Intervenção	Recomendação	Descrição das Recomendações	GRADE
1- ESCORE DE WELLS	Faça avaliação da probabilidade pré- teste em todo paciente com suspeita de TEP, através de guias de predição. Utilize o Escore de Wells, pelo fato do mesmo ser mais citado nos sumários e ter acurácia no mínimo igual ou superior aos demais	• Reduz a necessidade de exames de imagens quando associados com D-Dímero; • Diminui a diferença na avaliação clínica entre clínicos mais experientes e menos experientes; • Aumenta a confiabilidade de exames mais invasivos.	1B
2- D-DÍMERO	Solicite D Dímero na abordagem inicial para todos pacientes com baixa probabilidade pré teste de TEP- Utilize métodos quantitativos e semi quantitativos. Pacientes acima de 50 anos, usar critério de D Dímero ajustado para idade.	• Excluir TEP sem mais nenhum exame em paciente com baixa probabilidade pré teste • Reduz necessidade de exames adicionais • Use como valor de referência ,D-DÍMERO ajustado para idade, em pacientes acima de 50 anos	1B
3- Regra PERC	Considerar realização da Regra PERC nos pacientes de baixa probabilidade pré teste em situações em que D Dímero não estiver disponível	• Pode excluir TEP sem mais nenhum exame adicional em pacientes com baixa probabilidade e nenhuma pontuação NA REGRA PERC • No caso de pelo menos 1 pontuação, solicitar D DÍMERO	2C
4- Angiotomografia	Considere Angio TC como exame de primeira escolha em todo paciente com probabilidade Pré teste baixa e D-Dímero Positivo e em todos com alta probabilidade pré teste alta no intuito de confirmar TEP. Em pacientes com alta probabilidade pré teste com Ango TC negativa, considere suspender anticoagulação desde de que os pacientes possam ser acompanhamentos de forma regular ambulatorialmente. Caso não possam ser acompanhados, considere solicitar USG de compressão de MMII antes dda suspensão da anticoagulação	• Exame de maior acurácica para confirmar TEP • Exame positivo confirma TEP • Exames negativos exclui TEP em pacientes de baixa probabilidade pré teste • A taxa de eventos de TEP, principalmente de TEP fatal é muito baixa em pacientes com alta probabilidade e Angio TC negativa. No entanto em alguns casos pode ser necessário a associação com USG de compressão de MMII visto a alta acurácia dessa associação para excluir com mais segurança TEP.	2B
5- Cintilografia Ventilação/Perfusão	Considere a cintilografia como exame de primeira escolha para confirmar TEP em pacientes impossibilitados de receber contrastes ou Angio TC indisponível	• Confirma a doença em pacientes de alta probabilidade com Cintilografia de alta probabilidade • Exclui a doença em pacientes de baixa probabilidade na cintilografia e baixa probabilidade pré teste • Exclui a doença se exame normal • Considerar exames adicionais em pacientes de baixa probabilidade pré teste e cintilografia de alta probabilidade e em pacientes de alta probabilidade pré teste com cintilografia de baixa probabilidade, visto que a porcentagem de erro diagnóstica nessas situações é bem considerável e necessita de exames adicionais; • Cintilografia de probabilidade intermediária necessita de exames adicionais para confirmar ou excluir TEP visto a baixa acurácia desse exame	2B
6-USG MULTI-ÓRGÃOS	Considerar como exame de 1ª escolha em situações em que Cintilografia e/ou Angio TC estão indisponíveis, ou situações em que pacientes devido a instabilidade hemodinâmcia, não tem condições de realizarem esses exames. Sempre deve ser usado em situações em que haja profissional treinado	• Boa acurácica para confirmar a doença em pacientes admitidos na sala de emergência • Ótima acurácia para ajudar a confirmar diagnóstico diferenciais de pacientes na sala de emergência com suspeita de TEP	2B

4.1 SUMÁRIO DE ACHADOS PARA INTERVENÇÃO: ESCORE DE WELLS E D-DÍMERO

Desfecho: Número de eventos de TEV em pacientes com TEP excluído somente por D Dímero negativo + baixa probabilidade pré teste

Intervenção	Número de estudos	Design	Qualidade	Porcentagem de pacientes com TEP excluídos	Número de Eventos de TEV em pacientes com diagnóstico excluído por Wells de baixa probabilidade + D-dímero NEGATIVO
D-Dimero quantitativo + escore de Wells modificado de baixa probabilidade	4	Coorte	Moderada	11.2% a 52.2%	0 a 1.9%
D-Dimero quantitativo/semiquanttativo + escore de Wells modificado de baixa probabilidade	1	coorte	Baixa	17.6%	0%
D-Dimero quantitativo/semiquanttativo + escore de Wells original de baixa probabilidade/intermediária	2	Coorte	Baixa	47% A 54%	0 A 2.3%

Esse sumário de achados evidencia o alto números de pacientes que podem ser poupados de exames adicionais e mais invasivos, quando se utiliza adequadamente a associação de D Dímero negativo com escore de Wells de baixa probabilidade.

4.2- SUMÁRIO DE ACHADO PARA INTERVENÇÃO: REGRA PERC

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Estudo	Design do estudo	Qualidade	LR +	LR-	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN	Confiança
Regra PERC	Balwinder et all (2011)	Revisão sistemática	Moderada	1.24	0.18	97%	23%	14.8%	97.75%	Moderada

Estudo	Design	Porcentagem de pacientes que tiveram TEP excluído pela associação PERC igual a zero + Wells menor que 4	Taxa de eventos em pacientes que tiveram TEP excluído pela associação PERC igual a zero + Wells menor que 4	Confiança
Kline JA et all (2008)	Coorte prospectiva 8139 pacientes	1666 (15%)	0.9% ou 9 em 1000	Moderada

Esse sumário de achados evidencia que a taxa de eventos em pacientes que tem TEP excluído pela regra PERC é muito baixa. Além disso, não ficou claro que dentre esses 0.9% , quantos foram sintomáticos e quantos foram apenas achados sem relevância clínica. A limitação da regra PERC é que a mesma só foi validade em centros de prevalência de TEP em torno de 15%>

4.3 SUMÁRIO DE ACHADO PARA INTERVENÇÃO : ANGIO TC

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Estudo	Design do Estudo	Qualidade	LR +	LR -	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN	Confiança
Angio TC	PIOPED (2006)	Coorte	Alta	19.6	0.18	83%	96%	86%	95%	Alta

4.3.1 Partindo de um prevalência ou probabilidade pré teste de 30%

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Falsos positivos	Falsos Negativos	Verdadeiro Positivo	Verdadeiro Negativo
Angio TC para cada 1000 pacientes	28	51	249	672

4.3.2-Sumário de Achado: Angio TC

Desfecho: Número de eventos de TEV após suspensão de anticoagulação em pacientes de alta probabilidade após Angio TC negativa

Estudo	Design do estudo	Pacientes sumetidos a intervenção	Efeito	Confiança
Christopher study (2006)	Coorte prospective 3306 pacientes	1436 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	Eventos de TEP 1.3% IC ( 0.7%-2.0%) TEP Fatal 0.5% IC (0.2% -1%)	Moderada
ADJUST-PE study. (2014)	Coorte prospectivo 3346 pacientes	1481 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	TEP não fatal 0.2% TEP fatal 0% TVP 0.1% 2 eventos indeterminados	Moderada
Moores LK (2004)	Revisão sistemática 23 estudos	4657 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	Eventos de TEP 1.4% IC ( 1.1%- 1.8%) TEP fatal 0.51% IC ( 0.33 – 0.76%)	Moderada
Rene Quiroz (2005)	Revisão Sistemática 15 estudos	3500 com anticoagulação suspensa devido a ANGIO TC NEGATIVA Acompanhados por 3 meses	LR – da Angio TC 0.01 IC (0.01-0.02) Valor preditivo Negativo 99.4% IC ( 98.7% -99.9%)	Moderada

Estudo	Design	Acurácia da Associação ANGIO TC + USG de MMII proximal para descartar TEP medida em LR	Confiança
Pierre-Marie Roy et all	Revisão sistemática 2005 BMJ-	LR - 0.04	ALTA

A taxa de eventos importantes de TEV em pacientes com Angio TC negativa é muito baixa. Dessa forma, tendo em consideração a taxa de complicações da Anticoagulação e de outros fatores como custo, deve-se considerar suspensão de anticoagulação nesse cenário, não esquecendo da premissa básica que é o acompanhamento adequado no mínimo por 3 meses desses pacientes. Em algumas ocasiões em que o paciente não tenha condições de ser acompanhado, considerar associar o USG de compressão ou duplex de MMII a Angio TC antes da suspensão da anticoagulação. Isso é justificado pela boa acurácia dessa associação como demonstrado na revisão sistemática do BMJ .

4.4- Sumário de Achados para intervenção :Cintilografia Ventilação/Perfusão Desfecho: Acurácia

Intervenção	Número de Estudos	Porcentagem de Cintilografia não diagnósticas	Sensibilidade	Especificidade	VPP	VPN	LR +	LR-	Confiança
Cintilografia Pulmonar	5	0 a 38.5%	41 a 100%	72 a 97%	50 a 94%	76 a 100%	1.46 a 33.33	0.82 a 0	Muito baixa

Tabela evidenciando a porcentagem de TEP confirmado de acordo com a probabilidade pré teste e cintilografia

Resultado da Cintilografia	Probabilidade pré teste alta	Probabilidade pré teste moderada	Probabilidade pré teste baixa	LR
Alta probabilidade	96%	88%	56%	+18.2
Intermediária Probabilidade	66%	28%	16%	----
Baixa probabilidade	40%	16%	4%	-0.036
Normal	0%	6%	2%	-0.03

A grande variação da acurácia da cintilografia nesses trabalhos, deve-se a diferença da acurácia em diferentes cenários clínicos. Por exemplo, quando a probabilidade pré teste é concordante com a probabilidade no exame, a acurácia é alta, isto é alta  probabilidade pré teste e alta probabilidade na cintilografia. No entanto, quando tais probabilidades são discordantes, ou seja, alta probabilidade pré teste e baixa probabilidade na cintilografia, a acurácia reduz de forma considerável. Isso é porque a cintilografia tem diferentes LR.

Cintilografia normal tem ótima acurácia para descartar TEP.

4.4.1- Partindo de uma probabilidade pré teste de 30%

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Verdadeiros Positivos	Verdadeiros Negativos	Falsos Positivos	Falsos Negativos	Não diagnóstica
Cintilografia V/Q para cada 100 pacientes	123 a 300	504 a 679	196 a 21	177 a 0	0 a 385

Referência: NICE

4.5 Sumário de achados para Intervenção: USG MULTI-ÓRGÃOS

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Número de estudo	Design do estudo	Sensibilidade	Especificidade	LR +	LR -	VPP	VPN	Confiança
USG Multi -Órgãos com objetivo de confirmar TEP	1 Seth Koenig (2014)	Estudo diagnóstico 357 pacientes	90%	86%	6.5	0.12	74.4%	95.1%	Alta
USG Multi- Órgãos como intervenção para diagnóstico alternativo em pacientes com suspeita de TEP	1 Seth Koenig (2014)	Estudo diagnóstico 357 pacientes	100%	42.9%	1.75%	0	43.8%	100%	Alta

4.5.1 Partindo de um prevalência ou probabilidade pré teste de 30%

Desfecho: Acurácia

Intervenção	Falso positivo	Falso Negativo	Verdadeiro Positivo	Verdadeiro Negativo
USG para cada 1000 pacientes PARA CONFIRMAR TEP	96	30	270	606
USG Multi Órgãos como intervenção para diagnóstico alternativo em paciente como suspeita de TEP para cada 1000 pacientes	402	0	300	298 Exemplo

O USG MO tem uma excelente acurácia para excluir TEP, mas também uma boa acurácia para atingir limiar de intervenção naqueles pacientes com alta probabilidade pré teste para TEP.

5.1- A maioria dos trabalhos que abordam diagnóstico sobre TEP não abordam diretamente sobre valores e preferências dos pacientes, mas relatam de forma mais indireta que os pacientes procuraram exames de boa acurácia e menos invasivo. Dentro desse contexto, nota-se que há uma crescente para o não uso da arteriografia visto a boa acurácia da Angio TC, sendo essa menos invasiva. Outra importante ferramenta, que se tem demonstrado com ótima acurácia e pouca invasivo é USG MO, visto que muitas vezes pode-se confirmar ou descartar TEP somente com essa ferramenta, evitando expor os pacientes a exames com maior potencial de dano.

Quanto aos custos, nota-se que as ferramentas diagnósticas de maior custo benefícios são aquelas de boa acurácia/ baixo potencial de dano/ que permitem um diagnóstico precoce e menor tempo de internação.

O bom conhecimento da acurácia de cada exame pode ajudar a evitar socilitação de exames desnecessários e invasivos.