Protocolos Colaborativos/ TEV/Estratificação de risco na TEV
População alvo
editarPacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo confirmado ou de alta suspeita com limiar para tratar.
Sumários
editar| NOME DO SUMÁRIO | INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL | ANO |
|---|---|---|
| 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism | European Society of Cardiology (ESC) | 2014 |
| Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults | UpToDate | 2016 |
| Pulmonary embolism treatment | Dynamed | 2016 |
Conhecimentos básicos
editarO tromboembolismo pulmonar (TEP) pode ser classificado de acordo com o padrão temporal, estabilidade hemodinâmica, localização anatômica e em sintomático ou assintomático.
Pacientes com TEP agudo geralmente desenvolvem sintomas e sinais imediatamente após a obstrução do vaso acometido, enquanto que no TEP subagudo eles aparecem após dias ou semanas, e no crônico desenvolvem sintomas de hipertensão pulmonar durante vários anos.
O TEP com instabilidade hemodinâmica é aquele em que há hipotensão, definida como pressão arterial sistólica (PAS) > 90mmHg ou uma queda maior que 40mmHg na PAS basal por 15 min, na ausência de hipovolemia, arritmias, sepse ou isquemia miocárdica. O TEP maciço é o mesmo que aquele com instabilidade hemodinâmica, e não necessariamente é aquele causado por um trombo grande.p
Em relação à localização anatômica o trombo pode ser em sela (na bifurcação das artérias pulmonares), lobar, segmentar e subsegmentar. Esta diferenciação está relacionada aos sintomas. Por exemplo, um trombo de localização periférica pode causar dor pleurítica e hemoptise.
Em pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo o risco de morte é particularmente alto nos primeiros dias e diminui com o tempo. A estratificação de risco para mortalidade a curto prazo é recomendada para auxiliar no manejo clínico na fase aguda. Ela ajuda a encaixar o paciente em um espectro de gravidade e assim identificar o paciente que se beneficiaria por uma alta precoce, pelo cuidado usual, monitorização ou trombólise.
Ferramentas para estratificação do risco
editarIdentificação do baixo risco:
editar- PESI e PESI simplificado:
editarO PESI e o PESI simplificado (sPESI) são ferramentas que estimam mortalidade em 30 dias em pacientes com TEP. O PESI é a ferramenta mais validada e sua calibração deu origem ao sPESI, que é mais simples e apresenta acurácia prognóstica semelhante.
| Parâmetro | PESI | sPESI |
|---|---|---|
| Idade | Idade em anos | 1 ponto se > 80 anos |
| Sexo masculino | + 10 pontos | - |
| Câncer | + 30 pontos | 1 ponto |
| Insuficiência cardíaca crônica | + 10 pontos | 1 ponto |
| Doença pulmonar crônica | + 10 pontos | |
| Frequência de pulso ≥ 110bpm | + 20 pontos | 1 ponto |
| PAS < 110mmHg | + 30 pontos | 1 ponto |
| Frequência respiratória > 30 irpm | + 20 pontos | - |
| Temperatura < 36ºC | + 20 pontos | - |
| Alteração do estado mental | + 60 pontos | - |
| Saturação arterial de oxihemoglobina < 90% | + 20 pontos | 1 ponto |
| PESI (95% CI) | sPESI (95% CI) | |
|---|---|---|
| Sensibilidade | 88,5 (81,4 - 95,5) | 96,1 (91,9 - 100) |
| Especificidade | 38,4 (35,2 - 41,5) | 32,9 (29,9 - 36,0) |
São calculadoras que identificam o BAIXO risco para mortalidade em 30 dias. Dessa forma, são úteis para identificar pacientes com potencial para alta precoce.
Identificação do alto risco:
editarIsoladamente, marcadores de disfunção ou injúria miocárdica, como ecocardiograma, angioTC, BNP e troponinas, apresentam um valor preditivo positivo insuficiente para predizer as complicações do TEP e guiar a decisão clínica em relação a procedimentos de recanalização. Assim, vários exames e parâmetros clínicos foram combinados na tentativa de encontrar um modelo capaz de melhorar a estratificação de risco.
- Modelo de estratificação de risco 2014 da European Society of Cardiology:
editar| Risco de morte a curto prazo | Parâmetros e escores | |||
|---|---|---|---|---|
| Choque ou hipotensão | PESI III-IV ou sPESI > ou = 1 | Sinal de disfunção de VD em imagem | Troponinas I/T ou BNP | |
| Alto | + | (+) | + | (+) |
| Intermediário alto | - | + | Ambos positivos | |
| Intermediário baixo | - | + | Um ou nenhum positivo | |
| Baixo | - | - | Avaliação opcional. Se solicitados, ambos negativos | |
(Adaptado de European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080)
De acordo com esse modelo, deve-se iniciar a avaliação com um escore prognóstico validado, preferencialmente pelo PESI ou sua versão simplificada, o sPESI, para diferenciar entre risco baixo e intermediário. Se risco baixo, pode-se optar por não realizar de rotina testes laboratoriais ou de imagem, entretanto, deve-se individualizar esta decisão considerando o contexto clínico de cada paciente.
Em pacientes com PESI III a IV ou sPESI maior ou igual a 1 deve-se considerar extensão da avaliação de risco, com foco no status do VD. Se evidência de disfunção do VD por método de imagem (ecocardiograma ou angiotomografia computadorizada) e elevação de marcadores de necrose miocárdica (preferencialmente troponina) deve-se classificar em risco intermediário alto. Neste contexto, monitorização é recomendada para permitir a detecção precoce de descompensação hemodinâmica e a possível necessidade de terapia de reperfusão.
- eStiMaTe (Prognosticação multimarcador para pacientes normotensos):
editarÉ um modelo que combina o sPESI, troponina, BNP e ultrassom de compressão (acesse a calculadora em http://www.peprognosis.org/).
Esta calculadora foi derivada e validada, e tem como objetivo predizer mortalidade e complicações (mortalidade por qualquer causa, colapso hemodinâmico e recorrência) em pacientes com TEP normotensos em 30 dias.
- BOVA score:
editarO BOVA escore é colocado como nível 1 pelo Dynamed para avaliação da morbidade. Também é um escore derivado e validado e tem o objetivo de avaliar o risco de complicações em 30 dias em pacientes com TEP normotensos.
| Variável | Pontuação |
|---|---|
| PAS 90-100mmHg | 2 |
| Elevação de troponina | 2 |
| Disfunção de VD (ecocardiograma ou angioTC) | 2 |
| Frequência cardíaca ≥ 100bpm | 1 |
| Estágio | ||
|---|---|---|
| I | 0-2 pontos | Baixo risco |
| II | 3-4 pontos | |
| III | > 4 pontos | Alto risco |
- Comparação entre modelos:
editar| ESCORE | Predição | Derivado e validado? | Impacto |
| 2014 ESC | Morte em 30d e morte por TEP | Sim | Não |
| eStiMaTe | Morte e complicações*¹ em 30d | Sim | Não |
| BOVA score | Complicações*² em 30d | Sim
Tb: boa concordância inter-examinador |
Não |
*¹(mortalidade por qualquer causa, colapso hemodinâmico e recorrência)
*²(morte por TEP, colapso hemodnamico e recorrência TEP)
Para comparação dos valores de sensibilidade, especificidade e likelihood foi utilizado um estudo com este objetivo e informações dadas pelos estudos:
| MODELO | SENSIBILIDADE | ESPECIFICIDADE | LH + | LH - |
| ESC model | 88% (77-94) | 38% (28-49) | 1,42 | 0,31 |
| eStiMaTe | 78% (45-94) | 70% (65-75) | 2,60 | 0,32 |
| BOVA | 26% (18-37) | 97% (95-98) | 7,93 | 0,76 |
(Fonte: Chest. 2015 Apr;147(4):1043-62.; Chest. 2015 Jul;148(1):211-8.)
Recomendação
editarEm pacientes com choque ou hipotensão, em que o TEP é suspeito, deve-se imediatamente identificá-los como de alto risco. Eles necessitam de um algoritmo diagnóstico emergencial e, se TEP confirmado, serem submetidos à tratamento de reperfusão. Já nos pacientes hemodinamicamente estáveis deve-se considerar uma estratificação de risco adicional após a confirmação do diagnóstico para auxílio na estratégia terapêutica e na decisão do tempo de internação. Assim, pacientes de alto risco poderiam se beneficiar de uma monitorização intensiva e um tratamento mais agressivo, enquanto que em pacientes de baixo risco poderia-se considerar um tratamento fora do hospital.
| Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|
| Utilize um guia de predição em todos os pacientes estáveis hemodinamicamente | 1 | B |
| Prefira o PESI ou sPESI como guia de predição para baixo risco | 1 | B |
| Estenda a propedêutica com outros exames e/ou escores, para auxílio no risco intermediário | 2 | B |
| Considere monitorização em pacientes com PESI ≥ 3 ou sPESI ≥ 1 e sinais de disfunção de VD | 2 | B |