Protocolos Colaborativos/ TEV/Estratificação de risco na TEV

População alvo

Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo confirmado ou de alta suspeita com limiar para tratar.

Sumários

NOME DO SUMÁRIO	INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL	ANO
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism	European Society of Cardiology (ESC)	2014
Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults	UpToDate	2016
Pulmonary embolism treatment	Dynamed	2016

Conhecimentos básicos

O tromboembolismo pulmonar (TEP) pode ser classificado de acordo com o padrão temporal, estabilidade hemodinâmica, localização anatômica e em sintomático ou assintomático.

Pacientes com TEP agudo geralmente desenvolvem sintomas e sinais imediatamente após a obstrução do vaso acometido, enquanto que no TEP subagudo eles aparecem após dias ou semanas, e no crônico desenvolvem sintomas de hipertensão pulmonar durante vários anos.

O TEP com instabilidade hemodinâmica é aquele em que há hipotensão, definida como pressão arterial sistólica (PAS) > 90mmHg ou uma queda maior que 40mmHg na PAS basal por 15 min, na ausência de hipovolemia, arritmias, sepse ou isquemia miocárdica. O TEP maciço é o mesmo que aquele com instabilidade hemodinâmica, e não necessariamente é aquele causado por um trombo grande.p

Em relação à localização anatômica o trombo pode ser em sela (na bifurcação das artérias pulmonares), lobar, segmentar e subsegmentar. Esta diferenciação está relacionada aos sintomas. Por exemplo, um trombo de localização periférica pode causar dor pleurítica e hemoptise.

Em pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo o risco de morte é particularmente alto nos primeiros dias e diminui com o tempo. A estratificação de risco para mortalidade a curto prazo é recomendada para auxiliar no manejo clínico na fase aguda. Ela ajuda a encaixar o paciente em um espectro de gravidade e assim identificar o paciente que se beneficiaria por uma alta precoce, pelo cuidado usual, monitorização ou trombólise.

Ferramentas para estratificação do risco

Identificação do baixo risco:

- PESI e PESI simplificado:

O PESI e o PESI simplificado (sPESI) são ferramentas que estimam mortalidade em 30 dias em pacientes com TEP. O PESI é a ferramenta mais validada e sua calibração deu origem ao sPESI, que é mais simples e apresenta acurácia prognóstica semelhante.

Parâmetro	PESI	sPESI
Idade	Idade em anos	1 ponto se > 80 anos
Sexo masculino	+ 10 pontos	-
Câncer	+ 30 pontos	1 ponto
Insuficiência cardíaca crônica	+ 10 pontos	1 ponto
Doença pulmonar crônica	+ 10 pontos
Frequência de pulso ≥ 110bpm	+ 20 pontos	1 ponto
PAS < 110mmHg	+ 30 pontos	1 ponto
Frequência respiratória > 30 irpm	+ 20 pontos	-
Temperatura < 36ºC	+ 20 pontos	-
Alteração do estado mental	+ 60 pontos	-
Saturação arterial de oxihemoglobina < 90%	+ 20 pontos	1 ponto

	PESI (95% CI)	sPESI (95% CI)
Sensibilidade	88,5 (81,4 - 95,5)	96,1 (91,9 - 100)
Especificidade	38,4 (35,2 - 41,5)	32,9 (29,9 - 36,0)

São calculadoras que identificam o BAIXO risco para mortalidade em 30 dias. Dessa forma, são úteis para identificar pacientes com potencial para alta precoce.

Identificação do alto risco:

Isoladamente, marcadores de disfunção ou injúria miocárdica, como ecocardiograma, angioTC, BNP e troponinas, apresentam um valor preditivo positivo insuficiente para predizer as complicações do TEP e guiar a decisão clínica em relação a procedimentos de recanalização. Assim, vários exames e parâmetros clínicos foram combinados na tentativa de encontrar um modelo capaz de melhorar a estratificação de risco.

- Modelo de estratificação de risco 2014 da European Society of Cardiology:

Risco de morte a curto prazo	Parâmetros e escores
	Choque ou hipotensão	PESI III-IV ou sPESI > ou = 1	Sinal de disfunção de VD em imagem	Troponinas I/T ou BNP
Alto	+	(+)	+	(+)
Intermediário alto	-	+	Ambos positivos
Intermediário baixo	-	+	Um ou nenhum positivo
Baixo	-	-	Avaliação opcional. Se solicitados, ambos negativos

(Adaptado de European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080)

De acordo com esse modelo, deve-se iniciar a avaliação com um escore prognóstico validado, preferencialmente pelo PESI ou sua versão simplificada, o sPESI, para diferenciar entre risco baixo e intermediário. Se risco baixo, pode-se optar por não realizar de rotina testes laboratoriais ou de imagem, entretanto, deve-se individualizar esta decisão considerando o contexto clínico de cada paciente.

Em pacientes com PESI III a IV ou sPESI maior ou igual a 1 deve-se considerar extensão da avaliação de risco, com foco no status do VD. Se evidência de disfunção do VD por método de imagem (ecocardiograma ou angiotomografia computadorizada) e elevação de marcadores de necrose miocárdica (preferencialmente troponina) deve-se classificar em risco intermediário alto. Neste contexto, monitorização é recomendada para permitir a detecção precoce de descompensação hemodinâmica e a possível necessidade de terapia de reperfusão.

- eStiMaTe (Prognosticação multimarcador para pacientes normotensos):

É um modelo que combina o sPESI, troponina, BNP e ultrassom de compressão (acesse a calculadora em http://www.peprognosis.org/).

Esta calculadora foi derivada e validada, e tem como objetivo predizer mortalidade e complicações (mortalidade por qualquer causa, colapso hemodinâmico e recorrência) em pacientes com TEP normotensos em 30 dias.

- BOVA score:

O BOVA escore é colocado como nível 1 pelo Dynamed para avaliação da morbidade. Também é um escore derivado e validado e tem o objetivo de avaliar o risco de complicações em 30 dias em pacientes com TEP normotensos.

Variável	Pontuação
PAS 90-100mmHg	2
Elevação de troponina	2
Disfunção de VD (ecocardiograma ou angioTC)	2
Frequência cardíaca ≥ 100bpm	1

Estágio
I	0-2 pontos	Baixo risco
II	3-4 pontos
III	> 4 pontos	Alto risco

- Comparação entre modelos:

ESCORE	Predição	Derivado e validado?	Impacto
2014 ESC	Morte em 30d e morte por TEP	Sim	Não
eStiMaTe	Morte e complicações*¹ em 30d	Sim	Não
BOVA score	Complicações*² em 30d	Sim Tb: boa concordância inter-examinador	Não

*¹(mortalidade por qualquer causa, colapso hemodinâmico e recorrência)

*²(morte por TEP, colapso hemodnamico e recorrência TEP)

Para comparação dos valores de sensibilidade, especificidade e likelihood foi utilizado um estudo com este objetivo e informações dadas pelos estudos:

MODELO	SENSIBILIDADE	ESPECIFICIDADE	LH +	LH -
ESC model	88% (77-94)	38% (28-49)	1,42	0,31
eStiMaTe	78% (45-94)	70% (65-75)	2,60	0,32
BOVA	26% (18-37)	97% (95-98)	7,93	0,76

(Fonte: Chest. 2015 Apr;147(4):1043-62.; Chest. 2015 Jul;148(1):211-8.)

Recomendação

Em pacientes com choque ou hipotensão, em que o TEP é suspeito, deve-se imediatamente identificá-los como de alto risco. Eles necessitam de um algoritmo diagnóstico emergencial e, se TEP confirmado, serem submetidos à tratamento de reperfusão. Já nos pacientes hemodinamicamente estáveis deve-se considerar uma estratificação de risco adicional após a confirmação do diagnóstico para auxílio na estratégia terapêutica e na decisão do tempo de internação. Assim, pacientes de alto risco poderiam se beneficiar de uma monitorização intensiva e um tratamento mais agressivo, enquanto que em pacientes de baixo risco poderia-se considerar um tratamento fora do hospital.

Recomendação	Classe	Nível
Utilize um guia de predição em todos os pacientes estáveis hemodinamicamente	1	B
Prefira o PESI ou sPESI como guia de predição para baixo risco	1	B
Estenda a propedêutica com outros exames e/ou escores, para auxílio no risco intermediário	2	B
Considere monitorização em pacientes com PESI ≥ 3 ou sPESI ≥ 1 e sinais de disfunção de VD	2	B