Protocolos Colaborativos/ TEV/Trombólise nas formas graves

População alvo

Pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) ou trombose venosa profunda (TVP) confirmados ou de alta suspeita com limiar para tratar

Sumários

NOME DO SUMÁRIO	INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL	ANO
Fibrinolytic (thrombolyic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein thrombosis	UpToDate	2016
Pulmonary embolism treatment	Dynamed	2016
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism	European Society of Cardiology (ESC)	2014
Antithrombotic Therapy for VTE Disease	American College of Chest Physicians/CHEST	2016

Conhecimentos Básicos

Respostas fisiopatológicas quando um trombo se aloja no pulmão:

- Infarto: ocorre em aproximaamente 10% e geralmente ocorrem por trombos pequenos que viajam às veias segmentares e subsegmentares, causando sintomas como hemoptise e dor pleurítica;

- Troca gasosa anormal: causa alteração da relação vetilação/perfusão e inflamação. Esta gera disfunção do surfactante e aletectasia, além de alteração do drive respiratório, gerando hipocapnia e alcalose respiratória.

- Comprometimento cardiovascular: a obstrução do leito vascular e vasoconstrição geram hipóxia, aumento da resistência vascular periférica, causando dilatação do ventrículo direito (VD), com redução da pré-carga de ventrículo esquerdo (VE) e do débito cardíaco. Quando ocorre uma obstrução de 75% em um paciente hígido, o VD deve gerar uma pressão além de 50mmHg para preservar o fluxo na a. pulmonar. Se há falha nesse mecanismo o paciente evolui com hipotensão. Em pacientes com doença cardiopulmonar prévia, a hipotensão pode ser induzida por um trombo menor.

Trombolíticos:

Os agentes trombolíticos têm a função de ativar a transformação do plasminogênio em plasmina, acelerando a lise do trombo. Alteplase, estreptoquinase e uroquinase são os agentes reconhecidos atualmente pela FDA. A estreptoquinase é mais barata, mas apresenta mais efeitos adversos e seu tempo de administração é de 24h. Já a alteplase tem o menor tempo de infusão, podendo ser administrada em 2 horas.

Contraindicações da trombólise:

ABSOLUTAS

RELATIVAS

•Hemorragia intracraniana prévia •Lesão vascular cerebral estrutural •Neoplasia intracraniana maligna •AVEi há 3 meses •Suspeita de dissecção aórtica •Sangramento ativo (exclui menstruação) •TCE significativo ou trauma facial há 3 meses

•Hipertensão crônica, grave, mal controlada •PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg •AVEi há mais de 3 meses •PCR > 10min ou traumática ou cirurgia grande há 3 meses •Sangramento interno há 2-4s •Punção vascular não compressível •Procedimento invasivo recente •Exposição prévia ou alergia à SK •Gestação; Úlcera péptica ativa •Pericardite •Uso anticoagulante (RNI <1,7 ou TP > 15s) •> 75ª; Retinopatia diabética

Trombólise no TEP: indicações

Desfechos:

Mortalidade, recorrência e sangramento (maior, intracraniano)

Comparação entre sumários:

INDICAÇÕES DE TROMBÓLISE
UpToDate	Única amplamente aceita: choque ou hipotensão persistente
Dynamed	Recomenda: se choque, a não ser que existam contraindicações absolutas (ESC I B)
ACCP	Sugere: hipotensão, sem alto risco de sangramento (Grade 2 B)
ESC	Choque ou hipotensão em pacientes de alto risco para TEP (I B)

INDICAÇÕES POSSÍVEIS DE TROMBÓLISE
UpToDate	Piora ou disfunção grave de VD (“TEP submaciço”), PCR, embolia extensa, trombo livre em AD ou VD
Dynamed	Sugere: hipotensão s/ alto risco de sangramento (ACCP 2 B) ou risco intermediário-alto + descompensação hemodinâmica (ESC IIa B)
ACCP	Sugere: sem hipotensão inicial, com deterioração após anticoagulação e baixo risco de sangramento (Grade 2 C)
ESC	Considerar: TEP de risco intermediário a alto e sinais de descompensação hemodinâmica (IIa B)

Sumário de achados:

Desfecho	Efeito	Confiança	Importância
Morte por todas as causas	NNT: 59	Fraca a moderada	CRÍTICA
Sangramento maior	NNH: 18	Fraca a moderada	GRANDE
Recorrência TEP	NNT: 54	Fraca a moderada	GRANDE
Sangramento intra-craniano	NNH: 78	Fraca a moderada	GRANDE

Considerações:

- O valor de p só foi significativo quando se separou o grupo de risco intermediário (isto é, estável hemodinamicamente mas com disfunção de VD). Quando se dividiu por idade o valor não teve significância estatística.

- O NNH para sangramento maior foi de 11 em maiores de 65 anos. Em menores foi de 176, mas com um p=0,89.

Recomendações:

Recomendação	Classe	Nível
Ofereça trombólise em todo paciente com choque ou hipotensão refratária, na ausência de contraindicações	1	B
Considere trombólise em pacientes de risco intermediário com evolução desfavorável, principalmente se < 65a	2	B

Trombólise no TEP: qual trombolítico? e qual via (sistêmica ou por cateter)?

Desfechos:

Mortalidade, recorrência e sangramento (maior, intracraniano)

Comparação entre sumários:

O Dynamed apenas cita que o FDA aprova alteplase e uroquinase. O UpToDate diz que a superioridade de nenhum dos trombolíticos foi estabelecida e que alteplase em infusão por 2h é a principal razão para ser a mais comumente usada.

SISTÊMICA OU POR CATETER?
UpToDate	•Sistêmica: em pacientes hemodinamicamente instáveis •Cateter: se estável (raro); considerar  se instável apesar da trombólise sistêmica, risco de morte antes que a sistêmica tenha efeito ou alto risco de sangramento
Dynamed	•Sistêmica em veia periférica sugerida em relação a cateter (ACCP 2 C) •Infusões rápidas (ex: 2h) são sugeridas em relação às longas (ex: 24h) (ACCP 2 C)
ACCP	•Sugere: sistêmica, em veia periférica (2 C); •Sugere retirada com cateter: se alto risco sangramento, falha na trombólise sistêmica ou choque com risco de morte antes que ela tenha efeito (2 C)
ESC	•Considerar o cateter como alternativa à embolectomia em pacientes em que a trombólise sistêmica é contraindicada ou falhou (IIa C) ou no risco intermediário alto com  risco de sangramento alto (IIb B)

Sumário de achados:

Resultados sugeriram:

• Infusões prolongadas associadas com maior tx de sangramento

• Infusões curtas alcançam lise mais rápida

• Bolus de rt-PA (50mg em 15min) parece tão efetivo e seguro quanto a infusão em 2h (100mg)

• Infusão rt-PA diretamente na a. pulmonar x veia periférica não acelera a trombólise, mas causa mais sangramento no sítio de inserção do cateter

Recomendações:

Recomendação	Classe	Nível
Considere o uso da alteplase em infusão por 2h (100mg) quando decidir pela trombólise	2	C
Considere a administração do trombolítico por via periférica ao invés da via por cateter em a. pulmonar	2	C
Considerar a trombólise via cateter se alto risco sangramento, falha na trombólise sistêmica ou choque com risco de morte antes que a ela tenha efeito	2	C