Protocolos Colaborativos/ TEV/Anticoagulantes diretos/Pacientes com TEV e câncer

Anticoagulação prolongada em pacientes com TEV

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 Considere HBPM como primeira escolha para anticoagulação prolongada de pacientes com TEV e câncer

Em pacientes com TEV e câncer que não podem ou não desejam usar HBPM, considere AVK ou NOAC como alternativas de segunda linha.

O corpo de evidências sugere com confiança moderada uma menor taxa de recorrência de TEV em pacientes com câncer anticoagulados com HBPM ao invés de VKA. Somado a esse achado é importante considerar que a HBPM apresenta maior facilidade de controle (dificuldade de manter TTR em pacientes anticoagulados com AVK e câncer) e reversão mais fácil em caso de necessidade de procedimentos
As evidências pré analisadas contidas nos sumários Comentários
incluiram todos os desfechos críticos? SIM Todos os desfechos críticos foram analisados, com exceção da mortalidade quando compara-se AVK e NOAC
permitiram estimar os tamanhos dos efeitos? SIM Com exceção do Dynamed as demais referências apresentaram de maneira clara o tamanho dos efeitos
oferecem informações sobre a confiança nas estimativas? SIM O ACCP é muito transparente sobre a confiança nas estimativas, todavia o UpToDate e o DynaMed não deixam explícitos essa informação
avalia preferências dos pacientes e custos? SIM Os sumários levam em consideração demais valores inerentes à AVK e HBPM para poder fazer a recomendação
são suficientes para uma tomada de decisão? SIM O corpo de evidências reforça considerar o uso de HBPM nos pacientes com câncer em que a logística (preço / disponibilidade) permitir

Tabela de Sumário de Achados

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HBPM (intervenção) vs. AVK

Taxa de eventos NOAC Participantes

nº estudos

Subgrupo Taxa de eventos HBPM Taxa de Eventos AVK Efeito absoluto Confiança nas estimativas
Morte (todas as causas) 3396

(9 estudos)

Câncer

não metastático

42/1000 42/1000 0 a mais por 1000

(de 5 a menos a 6 a mais)

Moderada (por risco de viés)
Câncer metastático 256/1000 253/1000 3 a mais por 1000

(de 28 a menos a 35 a mais)

Recorrência de TEV 3627

(9 estudos)

Câncer

não metastático

52/1000 80/1000 28 a menos por 1000

(de 14 a menos a 39 a menos)

Moderada (por risco de viés)
Câncer metastático 130/1000 200/1000 70 a menos por 1000

(de 34 a menos a 98 a menos)

Sangramento maior 2737*

(8 estudos)

Câncer metastático 65/1000* 80/1000* 15 a menos por 1000*

(de 36 a menos a 16 a mais)

Moderada (por imprecisão)*

Fonte: ACCP 10th, 2016 *ACCP 9th

NOAC vs. AVK

Participantes

nº estudos

Taxa de eventos NOAC Taxa de eventos AVK Efeito absoluto Confiança nas estimativas
Recorrência de TEV 1132

(6 estudos)

39/1000 60/1000 21 a menos por 1000

(de 38 a menos a 6 a mais)

Baixa (evidencia indireta, imprecisão)
Sangramento maior 1132

(6 estudos)

32/1000 42/1000 10 menos por 1000

( de 24 a menos a 18 a mais)

Baixa (evidencia indireta, imprecisão)

Fonte: CHEST 2015; 147(2):4 75- 483. Não analisada mortalidade nesta meta-análise

Valores e Preferências dos Pacientes e Custos

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A HBPM além de cara e indisponível na rede pública, representando um alto custo para o paciente, é de administração parenteral, podendo representar desconforto. Por outro lado o impacto na prevenção de TEV é grande (NNT 35 para câncer e NNT 14 para câncer metastático) e um novo evento tromboembólico pode também representar desconforto. Muitas vezes o evitar desconforto é um desfecho crítico para pacientes com câncer, sobretudo para os metastáticos fora de possibilidade terapêutica. Torna-se essencial avaliar com o paciente sua preferência entre o custo da HBPM e o desconforto da administração subcutânea para uma redução expressiva do risco de desconforto de recorrência de TEV ou a praticidade do uso de anticoagulantes orais associada ao maior risco de TEV.

Os NOAC não estão disponíveis na rede pública, representando um custo apreciável para o paciente, porém têm grande comodidade de uso por não demandar monitorização da dose.

O antagonista de vitamina K é barato e disponível na rede pública, porém há pouca comodidade no seu uso por demandar monitorização regular de RNI, necessitando flebotomia, visita regular ao laboratório e à clínica de anticoagulação. Demanda ainda dieta com aporte regular de vitamina K.