Protocolos Colaborativos/ TEV/Anticoagulantes diretos/Pacientes com TEV e câncer
Anticoagulação prolongada em pacientes com TEV
editar Considere HBPM como primeira escolha para anticoagulação prolongada de pacientes com TEV e câncer
Em pacientes com TEV e câncer que não podem ou não desejam usar HBPM, considere AVK ou NOAC como alternativas de segunda linha. |
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O corpo de evidências sugere com confiança moderada uma menor taxa de recorrência de TEV em pacientes com câncer anticoagulados com HBPM ao invés de VKA. Somado a esse achado é importante considerar que a HBPM apresenta maior facilidade de controle (dificuldade de manter TTR em pacientes anticoagulados com AVK e câncer) e reversão mais fácil em caso de necessidade de procedimentos |
As evidências pré analisadas contidas nos sumários | Comentários | ||
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incluiram todos os desfechos críticos? | SIM | Todos os desfechos críticos foram analisados, com exceção da mortalidade quando compara-se AVK e NOAC | |
permitiram estimar os tamanhos dos efeitos? | SIM | Com exceção do Dynamed as demais referências apresentaram de maneira clara o tamanho dos efeitos | |
oferecem informações sobre a confiança nas estimativas? | SIM | O ACCP é muito transparente sobre a confiança nas estimativas, todavia o UpToDate e o DynaMed não deixam explícitos essa informação | |
avalia preferências dos pacientes e custos? | SIM | Os sumários levam em consideração demais valores inerentes à AVK e HBPM para poder fazer a recomendação | |
são suficientes para uma tomada de decisão? | SIM | O corpo de evidências reforça considerar o uso de HBPM nos pacientes com câncer em que a logística (preço / disponibilidade) permitir |
Tabela de Sumário de Achados
editarHBPM (intervenção) vs. AVK
Taxa de eventos NOAC | Participantes
nº estudos |
Subgrupo | Taxa de eventos HBPM | Taxa de Eventos AVK | Efeito absoluto | Confiança nas estimativas |
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Morte (todas as causas) | 3396
(9 estudos) |
Câncer
não metastático |
42/1000 | 42/1000 | 0 a mais por 1000
(de 5 a menos a 6 a mais) |
Moderada (por risco de viés) |
Câncer metastático | 256/1000 | 253/1000 | 3 a mais por 1000
(de 28 a menos a 35 a mais) | |||
Recorrência de TEV | 3627
(9 estudos) |
Câncer
não metastático |
52/1000 | 80/1000 | 28 a menos por 1000
(de 14 a menos a 39 a menos) |
Moderada (por risco de viés) |
Câncer metastático | 130/1000 | 200/1000 | 70 a menos por 1000
(de 34 a menos a 98 a menos) | |||
Sangramento maior | 2737*
(8 estudos) |
Câncer metastático | 65/1000* | 80/1000* | 15 a menos por 1000*
(de 36 a menos a 16 a mais) |
Moderada (por imprecisão)* |
Fonte: ACCP 10th, 2016 *ACCP 9th
NOAC vs. AVK
Participantes
nº estudos |
Taxa de eventos NOAC | Taxa de eventos AVK | Efeito absoluto | Confiança nas estimativas | |
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Recorrência de TEV | 1132
(6 estudos) |
39/1000 | 60/1000 | 21 a menos por 1000
(de 38 a menos a 6 a mais) |
Baixa (evidencia indireta, imprecisão) |
Sangramento maior | 1132
(6 estudos) |
32/1000 | 42/1000 | 10 menos por 1000
( de 24 a menos a 18 a mais) |
Baixa (evidencia indireta, imprecisão) |
Fonte: CHEST 2015; 147(2):4 75- 483. Não analisada mortalidade nesta meta-análise
Valores e Preferências dos Pacientes e Custos
editarA HBPM além de cara e indisponível na rede pública, representando um alto custo para o paciente, é de administração parenteral, podendo representar desconforto. Por outro lado o impacto na prevenção de TEV é grande (NNT 35 para câncer e NNT 14 para câncer metastático) e um novo evento tromboembólico pode também representar desconforto. Muitas vezes o evitar desconforto é um desfecho crítico para pacientes com câncer, sobretudo para os metastáticos fora de possibilidade terapêutica. Torna-se essencial avaliar com o paciente sua preferência entre o custo da HBPM e o desconforto da administração subcutânea para uma redução expressiva do risco de desconforto de recorrência de TEV ou a praticidade do uso de anticoagulantes orais associada ao maior risco de TEV.
Os NOAC não estão disponíveis na rede pública, representando um custo apreciável para o paciente, porém têm grande comodidade de uso por não demandar monitorização da dose.
O antagonista de vitamina K é barato e disponível na rede pública, porém há pouca comodidade no seu uso por demandar monitorização regular de RNI, necessitando flebotomia, visita regular ao laboratório e à clínica de anticoagulação. Demanda ainda dieta com aporte regular de vitamina K.