Protocolos Colaborativos/ TEV/Tratamento da TEV/Deambulação precoce
Deambulação precoce
editarEm pacientes com TEV, sugerimos DEAMBULAÇÃO PRECOCE em vez de repouso inicial, a menos que haja importante limitação álgica (GRADE 2C).
O repouso absoluto foi considerado como um dos pilares do tratamento da TEV por longo tempo. Apesar da ausência de evidencias sobre seu real benefício, sua pratica era justificada pelo mecanismo fisiopatológico da doença, acreditando que a deambulação poderia aumentar o risco de embolização de trombos.
A partir de 1990, essa pratica começou a ser questionada e diversos RCTs e estudos retrospectivos investigaram os riscos e benefícios da deambulação precoce. Foram demonstrados possíveis benefícios em relação à redução de sintomas, redução do risco de síndrome pós-trombótica e melhora da qualidade de vida, além de evidências de não aumentar o risco de embolização recorrente ou fatal.
O risco de TEP durante terapias mais agressivas como exercício, fisioterapia ou reabilitação é desconhecido.
Racional da recomendação baseado nos sumários existentes
editar| UPTODATE | ACCP | ESC | ||
|---|---|---|---|---|
| Para pacientes com TVP aguda, que estejam totalmente anticoagulados, hemodinamicamente estáveis e cujos sintomas (por exemplo, dor, inchaço) estejam sob controle, sugerimos uma deambulação precoce em detrimento do repouso em cama. (GRADE 2C) | Em pacientes com TVP aguda de membros inferiores, sugerimos deambulação precoce em vez de repouso (GRADE 2C).
Observações: Se edema e dor graves pode ser necessário adiar a deambulação. |
- | ||
| Tamanho dos efeitos estão claros | Não | sim | - | |
| Confiança nas estimativas | Sim | Sim | - | |
| As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões? | ||||
| Não | Apesar de haver concordância de recomendação favorável a deambulação precoce entre os sumários, não ficou claro o tamanho desse efeito e, principalmente, quando não deve ser indicada. | |||
SUMÁRIO DE ACHADOS
1) Deambulação precoce x repouso no leito em pacientes com TVP
| DESFECHO | NÚMERO DE PARTICIPANTES | TAXA DE EVENTOS deambulação precoce | TAXA DE EVENTOS repouso | EFEITO ABSOLUTO | CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS |
|---|---|---|---|---|---|
| Combinação de: TEP sintomática, TEP detectável por TC ou cintilografia, progressão de TVP ou mortes relacionadas com TEV | 3269
(13 estudos) |
39/1000 | 56/1000 | 17 a menos a cada 1000 (2 a 27 pacientes a menos) | BAIXO
(risco de viés, inconsistência) |
| Melhora da dor em membro afetado pela TVP
(medida por escala visual de dor 0-10) |
459
(7 estudos) |
---- | ---- | 0,08 (-0,11, 0,27)*
0,42 (0,09, 0,74)** |
BAIXO
(risco de viés, inconsistência) |
| Redução do edema (circunferência do membro inferior) | 338
(6 estudos) |
-- | 0,27 (0,05-0,49)*** | BAIXO
(risco de viés, inconsistência) |
· Alocação oculta e randomização
FONTE
Aparentemente havia viés de publicação, mas após o Egger’s test não se confirmou.
* Variável contínua: diferença média na variação da escala analógica de dor.
** Houve diferença para pacientes com dor inicial moderada-grave (VAS >4). Não fica claro se essa diferença foi considerada clinicamente significativa (me parece muito pouco, nem 1 ponto).
*** clinicamente não significativo (não deixa claro o que foi considerado clinicamente significativo)
CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS
A deambulação precoce tem um efeito muito importante na qualidade de vida do paciente ao evitar a restrição ao leito e todas as suas consequências.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO
Ambas as intervenções, deambulação precoce ou repouso no leito, não demandam custos adicionais diretamente. Não temos evidencias sobre o impacto destas intervenções no tempo de internação do paciente.