Protocolos Colaborativos/ TEV/Tratamento da TEV/Deambulação precoce

Deambulação precoce

Em pacientes com TEV, sugerimos DEAMBULAÇÃO PRECOCE em vez de repouso inicial, a menos que haja importante limitação álgica (GRADE 2C).

O repouso absoluto foi considerado como um dos pilares do tratamento da TEV por longo tempo. Apesar da ausência de evidencias sobre seu real benefício, sua pratica era justificada pelo mecanismo fisiopatológico da doença, acreditando que a deambulação poderia aumentar o risco de embolização de trombos.

A partir de 1990, essa pratica começou a ser questionada e diversos RCTs e estudos retrospectivos investigaram os riscos e benefícios da deambulação precoce. Foram demonstrados possíveis benefícios em relação à redução de sintomas, redução do risco de síndrome pós-trombótica e melhora da qualidade de vida, além de evidências de não aumentar o risco de embolização recorrente ou fatal.

O risco de TEP durante terapias mais agressivas como exercício, fisioterapia ou reabilitação é desconhecido.

Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

		UPTODATE	ACCP	ESC
		Para pacientes com TVP aguda, que estejam totalmente anticoagulados, hemodinamicamente estáveis ​​e cujos sintomas (por exemplo, dor, inchaço) estejam sob controle, sugerimos uma deambulação precoce em detrimento do repouso em cama. (GRADE 2C)	Em pacientes com TVP aguda de membros inferiores, sugerimos deambulação precoce em vez de repouso (GRADE 2C). Observações: Se edema e dor graves pode ser necessário adiar a deambulação.	-
Tamanho dos efeitos estão claros		Não	sim	-
Confiança nas estimativas		Sim	Sim	-
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
Não	Apesar de haver concordância de recomendação favorável a deambulação precoce entre os sumários, não ficou claro o tamanho desse efeito e, principalmente, quando não deve ser indicada.

SUMÁRIO DE ACHADOS

1) Deambulação precoce x repouso no leito em pacientes com TVP

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS deambulação precoce	TAXA DE EVENTOS repouso	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Combinação de: TEP sintomática, TEP detectável por TC ou cintilografia, progressão de TVP ou mortes relacionadas com TEV	3269 (13 estudos)	39/1000	56/1000	17  a menos a cada 1000 (2 a 27 pacientes a menos)	BAIXO (risco de viés, inconsistência)
Melhora da dor em membro afetado pela TVP (medida por escala visual de dor 0-10)	459 (7 estudos)	----	----	0,08 (-0,11, 0,27)* 0,42 (0,09, 0,74)**	BAIXO (risco de viés, inconsistência)
Redução do edema (circunferência do membro inferior)	338 (6 estudos)	--		0,27 (0,05-0,49)***	BAIXO (risco de viés, inconsistência)

·        Alocação oculta e randomização

FONTE

Aparentemente havia viés de publicação, mas após o Egger’s test não se confirmou.

* Variável contínua: diferença média na variação da escala analógica de dor.

** Houve diferença para pacientes com dor inicial moderada-grave (VAS >4). Não fica claro se essa diferença foi considerada clinicamente significativa (me parece muito pouco, nem 1 ponto).

*** clinicamente não significativo (não deixa claro o que foi considerado clinicamente significativo)

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS

A deambulação precoce tem um efeito muito importante na qualidade de vida do paciente ao evitar a restrição ao leito e todas as suas consequências.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO

Ambas as intervenções, deambulação precoce ou repouso no leito, não demandam custos adicionais diretamente. Não temos evidencias sobre o impacto destas intervenções no tempo de internação do paciente.