Protocolos Colaborativos/ TEV/Tratamento da TEV

Introdução tratamento inicial

A tromboembolia venosa (TEV) tem alta morbidade e mortalidade. O risco de trombose recorrente e embolização é maior nos primeiros dias e semanas após o diagnóstico. Assim, o tratamento inicial deve ser oferecido o quanto antes. Para pacientes estáveis hemodinamicamente, o pilar desta abordagem é a anticoagulação inicial nos primeiros dias (ou seja, de 0 a 10 dias), desde que não haja contra-indicações.

Neste capítulo, iremos abordar os passos fundamentais desta terapêutica em pacientes hemodinamicamente estáveis. Em um segundo momento, sub-tópicos como tratamento de TEP subsegmentar ou TVP distal e a escolha de anticoagulantes em situações especiais serão acrescentados neste protocolo.

O tratamento do paciente hemodinamicamente instável é abordado em outro tópico especifico, assim como o uso dos novos anticoagulantes orais (NOACs).  

Intervenções terapêuticas

	Intervenção	Descrição	Força	Confiança
	Medidas Gerais	Na suspeita de TEP deve-se instituir medidas de suporte imediatamente: - Ofereça O2 se hipoxemia. - Ofereça ventilação mecânica se hipoxemia grave refratária ou insuficiência respiratória aguda (IRPa). -Se colapso hemodinâmico, ofereça suporte vasopressor (considere prova volêmica parcimoniosa antes, se não houver contra-indicação).	Boa prática
1	Anticoagulação	Sugerimos ANTICOAGULAÇÃO EMPÍRICA imediatamente quando alta suspeita clínica de TEV. Considerar, também, nas suspeita moderada ou baixa, desde que os testes confirmatórios demorem mais de 4h ou 24h respectivamente.	2	C
		Para a maioria dos pacientes estáveis hemodinamicamente sugerimos o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux em vez de heparina não fracionada endovenosa (HNF EV) ou subcutânea (HNF SC).	2           C HBPM vs HNF EV
			2          C Fondaparinux vs HNF EV
			2           B HBPM vs HNF SC
			2           C Fondaparinux vs HNF SC
		Em pacientes, não obesos, com trombose venosa pronfunda (TVP) tratados com heparina de baixo peso molecular (HBPM), considere a administração uma vez ao dia (MID) em vez de duas vezes ao dia (BID) principalmente quando houver dificuldade logística para aplicação BID. Em pacientes com tromboembolia pulmonar (TEP), sugerimos o uso de HBPM BID ao invés de MID. Mas o uso MID ao invés de não uso.	2	C
			2	C
		Inicio do marevan
		SITUAÇÕES ESPECIAIS: câncer, gestação, doença hepática ou renal vigente, obesidade, alto risco de sangramento ou que desenvolvem trombocitopenia.
3	Filtro de veia cava inferior	Em pacientes com TEV aguda, recomendamos não usar um FILTRO DE VEIA CAVA (FVC) em associação a anticoagulantes.	1	B
		Em pacientes com TEV e contra-indicação à anticoagulação, recomendamos o uso de um FVC.	1	C
5	Deambulação precoce	Em pacientes com TEV, sugerimos DEAMBULAÇÃO PRECOCE em vez de repouso inicial, a menos que haja importante limitação álgica.	2	C

 

Desfechos relevantes considerados:

	Nome do desfecho	Descrição do desfecho	Importância
1	Mortalidade	Mortalidade global	CRÍTICA
2	Recorrência de TEV		CRÍTICA
3	Sangramento	Sangramento maior	CRÍTICA
4	TEP sintomática		IMPORTANTE
5	Síndrome pós-trombótica		IMPORTANTE

 

Fontes

	NOME DO SUMÁRIO	INSTITUIÇÃO RESPONSÁVEL	ANO	Reconhecidas	Metodologia
1	Antithrombotic therapy for VTE disease	American College of Chest Physicians (ACCP)	2012	+++	+++
2	Antithrombotic Therapy For Vte Disease		2016	+++	+++
3	ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism	European Society of Cardiology (Escardio)	2014	+++	++
4	Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis	UpToDate	2016	++	++
5	Overview of acute pulmonary embolism in adults
6	Overview of the treatment, prognosis, and follow-up of acute pulmonary embolism in adults
7	Venous thromboembolism: Initiation of anticoagulation (first 10 days)

Anticoagulação

Anticoagulação empírica

Sugerimos ANTICOAGULAÇÃO EMPÍRICA imediatamente quando alta suspeita clínica de TEV. Considerar, também, nas suspeita moderada ou baixa, desde que os testes confirmatórios demorem mais de 4h ou 24h respectivamente. (GRADE 2C)

Anticoagulação empírica significa administrar anticoagulantes antes da confirmação diagnóstica do tromboembolismo venoso (TEV). A indicação dessa abordagem e sua urgência, ou seja tempo que pode ou não ser atrasada, envolvem uma balança entre a probabilidade pré-teste de TEV do paciente (orientada por um score validado: exemplo Wells), sua gravidade de apresentação clínica, suas comorbidades (por exemplo, reserva cardio-pulmonar) e seu risco de sangramento.

O objetivo é encontrar um equilíbrio minimizando ao máximo as complicações tromboembólicas e evitando exposição desnecessária a anticoagulantes e, portanto, possível sangramento naqueles sem TEV, bem como gastos desnecessários ao sistema de saúde.  

Pacientes com risco de sangramento proibitivo, em que a anticoagulação é contra-indicada, podem ser beneficiados de outras intervenções, como por exemplo Filtro de veia cava inferior

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Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

	UPTODATE	ACCP	ESC
	Para pacientes hemodinamicamente estáveis, com baixo risco de sangramento e alta suspeita clínica de TEP sugerimos anticoagulação empírica em vez de esperar até que os testes diagnósticos definitivos sejam concluídos (GRADE 2C). Utilizamos uma abordagem semelhante naqueles com suspeita clínica moderada ou baixa para TEP, nos quais a avaliação diagnóstica deve demorar mais de quatro horas e 24 horas, respectivamente.	Para pacientes com alta suspeita clínica de TEV aguda, sugerimos o tratamento com anticoagulantes enquanto aguarda os resultados dos testes diagnósticos (GRADE 2C) Em pacientes com suspeita clínica intermediária de TEV aguda, sugerimos tratamento com anticoagulantes parenterais em comparação com nenhum tratamento se espera-se que os resultados dos testes de diagnóstico sejam atrasados ​​por mais de 4 h (GRADE 2C). Se baixa suspeita clínica de TEV aguda, sugerimos não tratar com anticoagulantes parenterais enquanto aguardam os resultados dos testes diagnósticos, desde que os resultados dos testes sejam esperados dentro de 24 h (GRADE 2C).	Inicie imediatamente a anticoagulação em pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária de TEP, enquanto o diagnóstico ainda está em andamento (Classe I, Nível C)
Tamanho dos efeitos estão claros	Não	Não	Não
Confiança nas estimativas	Sim	Sim	Sim
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
sim	Apesar de haver uma pequena diferença entre as recomendações da ESC e do uptodate/accp, todos os sumários são explícitos quanto a ausência de corpo de evidências robusto para indicação e respectivos tempos para anticoagulação empírica, o que foi confirmado por nossas buscas usando os grandes metabuscadores. Tal conduta, portanto, é baseada em racional fisiopatológico entre probabilidade pré-teste para TEV e risco de sangramento, levando-se em conta, também, o julgamento clínico sobre o possível impacto de um TEV não tratado em um determinado paciente, considerando a gravidade de apresentação clínica, bem como sua reserva cardio-pulmonar.

Anticoagulantes parenterais de escolha

Para a maioria dos pacientes estáveis hemodinamicamente, sugerimos o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou fondaparinux em vez de heparina não fracionada endovenosa (HNF EV) (GRADE 2C) ou subcutânea (HNF SC) (GRADE 2B em relação à HBPM e GRADE 2C em relação ao fondaparinux).

Existem 4 classes de anticoagulantes disponíveis para a abordagem inicial da TEV: (1) Heparina de baixo peso molecular (HBPM), (2) Heparina não fracionada (HNF), (3) Fondaparinux e (4) Inibidores orais do fator Xa – rivaroxaban e apixaban. A escolha do anticoagulante inicial depende da estabilidade clínica do paciente, bem como de suas comorbidades.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis, HPBM e fondaparinux tem se mostrado superior a HNF com impacto em desfechos críticos como mortalidade, recorrência de TEV e sangramento. Apesar da baixa qualidade dessas evidências, a opção de HPBM ou fondaparinux como 1ª linha na abordagem inicial é reforçado pela maior facilidade de administração e pelo menor risco de trombocitopenia induzida por heparina.

Os NOACS tem se mostrado não inferior quanto a mortalidade e recorrência de TEV e, algumas vezes, até mais seguro do que a clássica abordagem inicial com HBPM + antagonista de vitamina K. Assim, entre os NOACS, rivaroxabana e apixabana podem ser utilizados como estratégia isolada de anticoagulação inicial em pacientes hemodinamicamente estáveis, já que independem de ponte com heparina (será abordado no tópico NOACS)

A escolha do anticoagulante inicial pode ser influenciada por comorbidades do pacientes (câncer, doença hepática ou renal, obesos), gestação, alto risco de sangramento e ocorrência de complicações como trombocitopenia associada à heparina, situações especiais que fogem do escolpo deste tópico.

Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

		UPTODATE	ACCP	ESC
		Para a maioria dos pacientes com TEV aguda, sugerimos heparina subcutânea de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux subcutâneo ou os inibidores orais do fator Xa, rivaroxaban ou apixaban, em vez de heparina intravenosa não fracionada (HNF) (GRADE 2C)	Em pacientes com TVP aguda da perna, sugerimos HBPM ou fondaparinux sobre HNF EV (GRADE 2C) e sobre HNF SC (GRADE 2B para LMWH e GRADE 2C para fondaparinux). Em pacientes com TEP aguda, sugerimos o uso de HBPM ou fondaparinux ao invés de HNF EV (GRADE 2C para HBPM, GRADE 2B para fondaparinux), e em vez de HNF SC (GRADE 2B para HBPM e GRADE 2C para fondaparinux).	HBPM e fondaparinux são as formas recomendadas para a fase aguda de anticoagulação parenteral na maioria dos pacientes (Classe I, Nível A)
Tamanho dos efeitos estão claros		Sim	Sim	Não
Confiança nas estimativas		Sim	Sim	Sim
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
Não	Todos os sumários concordam quanto a preferência de HBPM ou fondaparinux como anticoagulante parenteral inicial. Porém, há discordância quanto ao nível de evidência e força de recomendação, principalmente da ESC em relação aos demais.

Sumário de achados

1) HBPM x HNF EV NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS HBPM	TAXA DE EVENTOS HNF EV	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 3 meses	7908 (17 estudos)	36/1000	46/1000	10 a menos a cada 1000 (2 a 16 pacientes a menos)	BAIXA (Risco de viés* e viés de publicação)
Recorrência de TEV em 3 meses	7976 (17 estudos)	40/1000	55/1000	15 a menos a cada 1000 (6 a 23 pacientes a menos)	BAIXA (Risco de viés* e viés de publicação)
Sangramento maior em 3 meses	6910 (20 estudos)	10/1000	15/1000	5 a menos a cada 1000 (8 menos a 0 a mais)	BAIXA (Risco de viés* e viés de publicação)

* randomização e alocação oculta incertos em 11 dos 20 estudos

FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

2) FONDAPARINUX x HBPM NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TVP

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS FONDAPARINUX	TAXA DE EVENTOS HBPM	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 3 meses	2205 (1 estudo)	37/1000	30/1000	7 a mais a cada 1000 (6 a menos até 29 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Recorrência de TEV em 3 meses	2205 (1 estudo)	39/1000	41/1000	2 menos a cada 1000 (15 a menos até 18 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Sangramento maior em 3 meses	2205 (1 estudo)	11/1000	12/1000	1 a menos a cada 1000 (7 a menos até 12 a mais)	MODERADA (imprecisão)

FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

3) FONDAPARINUX x HNF EV NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS FONDAPARINUX	TAXA DE EVENTOS HNF EV	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 3 meses	2205 (1 estudo)	52/1000	43/1000	9 a mais a cada 1000 (8 a menos até 32 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Recorrência de TEV em 3 meses	2205 (1 estudo)	37/1000	50/1000	13 menos a cada 1000 (25 a menos até 13 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Sangramento maior em 3 meses	2213 (1 estudo)	19/1000	23/1000	4 a menos a cada 1000 (12 a menos até 11 a mais)	MODERADA (imprecisão)

FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

4) HBPM x HNF SC NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS HBPM	TAXA DE EVENTOS HNF SC	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 3 meses	1566 (3 estudos)	36/1000	33/1000	3 a mais a cada 1000 (11 a menos até 25 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Recorrência de TEV em 3 meses	1563 (3 estudos)	37/1000	42/1000	5 a menos a cada 1000 (20 a menos até 19 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Sangramento maior em 3 meses	1634 (4 estudos)	20/1000	16/1000	4 a mais a cada 1000 (7 a menos até 30 a mais)	MODERADA (imprecisão)

FONTE: ACCP - Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS

O fato de não necessitar de bomba de infusão, bem como a menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina, provavelmente fará com que a HBPM ou fondaparinux sejam preferidos pelos pacientes.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO

A escolha entre HBPM e fondaparinux será muito sensível ao custo local, que pode ser extremamente variável, já que a facilidade de administração e eficácia são semelhantes.  

Forma de administração da heparina de baixo peso molecular (HBPM)

Em pacientes, não obesos, com trombose venosa profunda (TVP) tratados com heparina de baixo peso molecular (HBPM), considere a administração uma vez ao dia (MID) em vez de duas vezes ao dia (BID) principalmente quando houver dificuldade logística para aplicação BID. (GRADE 2C)

Em pacientes com tromboembolia pulmonar (TEP), sugerimos o uso de HBPM BID ao invés de MID. Mas o uso MID ao invés de não uso. (GRADE 2C)

A HBPM é muito eficaz na prevenção de recorrência de TEV e mortalidade (ver subtópico escolha do anticoagulante inicial – link).

Há evidência de baixa qualidade que sugere que a administração de HBPM MID pode ser tão eficaz e segura quanto a administração BID, desde que seja usada a mesma dose diária total (ou seja 2mg/Kg MID ou 1mg/Kg BID de enoxaparina).

No entanto, pacientes com TEP (total 297 pacientes) foram incluídos em apenas 1 estudo, que mostrou tendência a maior mortalidade e recorrência de TEV com enoxaparina MID. Porém, cabe a ressalva de que, nesse estudo, a dose MID de enoxaparina foi de 1,5 mg/Kg ao invés de 2 mg/Kg).

Como enoxaparina é de administração subcutânea, há preocupação baseada em racional fisiopatológico quanto a sua absorção em pacientes obesos. Essa ideia é reforçada por estudos de baixa qualidade que demonstram possível menor eficácia terapêutica com a dose MID em pacientes obesos, mas baseado em desfecho substituto (nível mais baixo de anti fator Xa) e não em desfechos clínicos (recorrência de TEV, morte). Além disso, há grande incerteza quanto a dose máxima de enoxaparina segura, variando de 100 mg/dose a 150 mg/dose entre as fontes. Por isso, opta-se pela dose BID nesse subgrupo de pacientes.

Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

		UPTODATE	ACCP	ESC
		Administração HBPM uma vez ao dia parecem ser tão eficazes quanto duas vezes ao dia, exceto para enoxaparina.	Em doentes com TVP aguda de membros inferiores tratada com HBPM, sugerimos a administração uma vez ao dia em vez de duas vezes ao dia (GRADE 2C) Em doentes com TEP aguda tratados com HBPM, sugerimos a administração uma vez ao dia em vez de duas vezes ao dia (GRADE 2C).	Sem comentários sobre o tema
Tamanho dos efeitos estão claros		Não	Sim	Sem comentários sobre o tema
Confiança nas estimativas		Não	Sim	Sem comentários sobre o tema
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
Não	Ambos os sumários consideram a dose MID de HBPM como possível. Porém, não está clara a confiança nessa intervenção. O uptodate, por exemplo, se absteve em fazer qualquer recomendação a respeito e, além disso, ainda questionou o uso MID de enoxaparina (HBPM mais usada em nosso meio).

SUMÁRIO DE ACHADOS

1) HBPM MID vs BID NA ANTICOAGULAÇÃO INICIAL NA TEV

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS MID	TAXA DE EVENTOS BID	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 3 meses	1421 (4 estudos)	33/1000	29/1000	4 a menos a cada 1000 (11 a menos até 31 a mais)	BAIXA (risco de viés* e imprecisão)
Recorrência de TEV em 3 meses	1281 (3 estudos)	42/1000	50/1000	10 a menos a cada 1000 (25 a menos até 19 a mais)	BAIXA (risco de viés* inconsistência e imprecisão)
Sangramento maior em 10 dias	1508 (5 estudos)	22/1000	28/1000	5 a menos a cada 1000 (17 a menos até 13 a mais)	BAIXA (risco de viés*  e imprecisão)

*alocação oculta

FONTE: Once versus twice daily low molecular weight heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Sherab Bhutia, Peng F. Wong Cochrane Database Syst Rev. 2013; (7): CD003074. Published online 2013 Jul 16. doi: 10.1002/14651858.CD003074.pub3

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS

O uso do esquema de dose única diária evita uma administração subcutânea extra da medicação no dia, causando menor sofrimento ao paciente.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO

Uma vez que a dose administrada é a mesma, 2mg/Kg uma vez ao dia ou 1mg/Kg duas vezes ao dia, não há diferença sobre custos da medicação neste caso. Porém, poderia facilitar alta precoce para tratamento ambulatorial, reduzindo custos de internação.

Filtro de veia cava

Em pacientes com TEV aguda anticoagulados, recomendamos não usar um FILTRO DE VEIA CAVA (FVC) (GRADE 1B). Em pacientes com TEV e contra-indicação à anticoagulação, sugerimos o uso de um FVC (GRADE 2C).

O filtro de veia cava (FVC) inferior parece não ter nenhum benefício adicional associado a anticoagulação. Evidências prévias sugeriam redução na taxa de TEP (com grande imprecisão para uma intervenção complexa), porém com aumento de TVP e, assim, sem diferença no desfecho combinado de TEV (TEP + TVP). No entanto, evidências mais recentes não confirmam essa redução de TEP, o que reforça a recomendação para não usar FVC rotineiramente.

Porém, pode ser uma alternativa para os pacientes com contraindicações a anticoagulação ou que apresentam alto risco de sangramento, (vide tabela 1.1 e 1.2), com potencial redução de mortalidade global sugerido por estudos observacionais (que não deixam claro se essas mortes ocorrem por TEP). Nenhum ensaio randomizado ou estudo de coorte prospectivo avaliou o uso de FVC como terapia isolada para TEV aguda.

Quando indicados, a maioria dos FVC são colocados em posição infra-renal, exceto nos pacientes com trombose confirmada de extremidades superiores na ausência de trombose da extremidade inferior, que necessitarão de um FVC superior, ou pacientes com diagnósticos de trombose de veia renal, em que um filtro suprarrenal é mais apropriado.

Não há evidências para sugerir a escolha de um tipo de FVC (temporário x permanente) sobre o outro. Apesar do potencial benefício teórico de diminuir risco de TVP com a retirada futura do filtro de veia cava, a taxa de sucesso de retirada é extremamente baixa (8,5%- confirmou esse número?!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!).

Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

		UPTODATE	ACCP	ESC
		Não recomenda uso FVC de forma rotineira. Para pacientes em que a anticoagulação é contraindicada ou alto risco de hemorragia, sugerimos a inserção FVC em vez de não terapia (GRADE 2C).	Em pacientes com TVP ou TEP agudos que são tratados com anticoagulantes, recomendamos  contra o uso de Filtro de Veia Cava inferior (GRADE 1B). Em pacientes com TVP de membros inferiores ou TEP agudos e contraindicação à anticoagulação, recomendamos o uso de um FVC inferior (GRADE 1B).	Não recomenda o uso de FVC de forma rotineira (Classe III, Nível B) Podem ser consideradas se a terapêutica com anticoagulantes for contraindicada (classe IIA)
Tamanho dos efeitos estão claros		Sim	Sim	Não
Confiança nas estimativas		Sim	Sim	Sim
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
Não	Não há uma concordância entre os sumários cobre a confiança nas estimativas, portanto não fica claro o real benefício desta intervenção.

SUMÁRIO DE ACHADOS

1) FVC x SEM FVC PARA EM PACIENTES COM TVP PROXIMAL DE MEMBROS INFERIORES ANTICOAGULADOS

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS FVC	TAXA DE EVENTOS SEM FVC	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 8 anos	400 (1 estudos)	489/1000	515/1000	26 a menos a cada 1000 (131 a menos até 82 a mais)	MODERADA (imprecisão)
TEP sintomática em 8 anos	304 (1 estudo)	62/1000	151/1000	89 a menos a cada 1000 (21 a 121  pacientes  a menos)	MODERADA (imprecisão)
TEV recorrente em 8 anos	310 (1 estudo)	319/1000	237/1000	82 a mais a cada 1000 (19 a menos até  224 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Sangramento maior em 8 dias	337 (1 estudo)	154/1000	185/1000	31 a menos a cada 1000 (89 a menos até 63 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Síndrome pós-trombótica em 8 anos	308 (1 estudo)	608/1000	699/1000	91 a menos a cada 1000 (238 a menos até 91 a mais)	BAIXA (imprecisão)

FONTE: Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave)

randomized study. Circulation. 2005;112(3):416-422 (Citado na 9ª ed diretriz da ACCP – Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis)

2)     FVC vs SEM FVC PARA EM PACIENTES COM TEV ANTICOAGULADOS

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS FVC	TAXA DE EVENTOS SEM FVC	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 8 anos	399 (1 estudo)	75/1000	60/1000	15 a mais a cada 1000 (24 a menos até 96 a mais)	MODERADA (imprecisão)
TEP sintomática em 3 meses	399 (1 estudo)	30/1000	15/1000	15 a mais a cada 1000 (7 a menos até 104 a mais)	MODERADA (imprecisão)
TVP recorrente em 3 meses	399 (1 estudo)	40/1000	50/1000	10 a menos a cada 1000 (34 a menos até  49 a mais)	MODERADA (imprecisão)

FONTE: Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al; and the PREPIC 2 Study Group. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(16):1627-1635. (Citado na 10ª ed diretriz da ACCP - Antithrombotic Therapy for VTE Disease)

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS

As incertezas sobre o real impacto do uso de FVC isolada nos pacientes com contra-indicação a anticoagulação deve ser compartilhada com os pacientes, que devem ser informados sobre potenciais riscos dessa intervenção tanto quanto ao implante quanto a complicações a longo prazo.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO

As despesas para este procedimento devem arcar com bloco cirúrgico e equipe, material para implantação e o próprio FVC, além disso mais gastos serão necessários com internação hospitalar no per-operatório.

Deambulação precoce

Em pacientes com TEV, sugerimos DEAMBULAÇÃO PRECOCE em vez de repouso inicial, a menos que haja importante limitação álgica (GRADE 2C).

O repouso absoluto foi considerado como um dos pilares do tratamento da TEV por longo tempo. Apesar da ausência de evidencias sobre seu real benefício, sua pratica era justificada pelo mecanismo fisiopatológico da doença, acreditando que a deambulação poderia aumentar o risco de embolização de trombos.

A partir de 1990, essa pratica começou a ser questionada e diversos RCTs e estudos retrospectivos investigaram os riscos e benefícios da deambulação precoce. Foram demonstrados possíveis benefícios em relação à redução de sintomas, redução do risco de síndrome pós-trombótica e melhora da qualidade de vida, além de evidências de não aumentar o risco de embolização recorrente ou fatal.

O risco de TEP durante terapias mais agressivas como exercício, fisioterapia ou reabilitação é desconhecido.

Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

		UPTODATE	ACCP	ESC
		Para pacientes com TVP aguda, que estejam totalmente anticoagulados, hemodinamicamente estáveis ​​e cujos sintomas (por exemplo, dor, inchaço) estejam sob controle, sugerimos uma deambulação precoce em detrimento do repouso em cama. (GRADE 2C)	Em pacientes com TVP aguda de membros inferiores, sugerimos deambulação precoce em vez de repouso (GRADE 2C). Observações: Se edema e dor graves pode ser necessário adiar a deambulação.	Sem comentários sobre o tema
Tamanho dos efeitos estão claros		Não	Sim	Sem comentários sobre o tema
Confiança nas estimativas		Sim	Sim	Sem comentários sobre o tema
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
Não	Apesar de haver concordância de recomendação favorável a deambulação precoce entre os sumários, não ficou claro o tamanho desse efeito e, principalmente, quando não deve ser indicada.

 

SUMÁRIO DE ACHADOS

1) Deambulação precoce x repouso no leito em pacientes com TVP

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS deambulação precoce	TAXA DE EVENTOS repouso	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Combinação de: TEP sintomática, TEP detectável por TC ou cintilografia, progressão de TVP ou mortes relacionadas com TEV	3269 (13 estudos)	39/1000	56/1000	17  a menos a cada 1000 (2 a 27 pacientes a menos)	BAIXO (risco de viés, inconsistência)
Melhora da dor em membro afetado pela TVP (medida por escala visual de dor 0-10)	459 (7 estudos)	----	----	0,08 (-0,11, 0,27)* 0,42 (0,09, 0,74)**	BAIXO (risco de viés, inconsistência)
Redução do edema (circunferência do membro inferior)	338 (6 estudos)	--		0,27 (0,05-0,49)***	BAIXO (risco de viés, inconsistência)

·        Alocação oculta e randomização

FONTE

Aparentemente havia viés de publicação, mas após o Egger’s test não se confirmou.

* Variável contínua: diferença média na variação da escala analógica de dor.

** Houve diferença para pacientes com dor inicial moderada-grave (VAS >4). Não fica claro se essa diferença foi considerada clinicamente significativa (me parece muito pouco, nem 1 ponto).

*** clinicamente não significativo (não deixa claro o que foi considerado clinicamente significativo)

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS

A deambulação precoce tem um efeito muito importante na qualidade de vida do paciente ao evitar a restrição ao leito e todas as suas consequências.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO

Ambas as intervenções, deambulação precoce ou repouso no leito, não demandam custos adicionais diretamente. Não temos evidencias sobre o impacto destas intervenções no tempo de internação do paciente.