Protocolos Colaborativos/ TEV/Tratamento da TEV/Filtro de veia cava

Filtro de veia cava

Em pacientes com TEV aguda anticoagulados, recomendamos não usar um FILTRO DE VEIA CAVA (FVC) (GRADE 1B). Em pacientes com TEV e contra-indicação à anticoagulação, sugerimos o uso de um FVC (GRADE 2C).

O filtro de veia cava (FVC) inferior parece não ter nenhum benefício adicional associado a anticoagulação. Evidências prévias sugeriam redução na taxa de TEP (com grande imprecisão para uma intervenção complexa), porém com aumento de TVP e, assim, sem diferença no desfecho combinado de TEV (TEP + TVP). No entanto, evidências mais recentes não confirmam essa redução de TEP, o que reforça a recomendação para não usar FVC rotineiramente.

Porém, pode ser uma alternativa para os pacientes com contraindicações a anticoagulação ou que apresentam alto risco de sangramento, (vide tabela 1.1 e 1.2), com potencial redução de mortalidade global sugerido por estudos observacionais (que não deixam claro se essas mortes ocorrem por TEP). Nenhum ensaio randomizado ou estudo de coorte prospectivo avaliou o uso de FVC como terapia isolada para TEV aguda.

Quando indicados, a maioria dos FVC são colocados em posição infra-renal, exceto nos pacientes com trombose confirmada de extremidades superiores na ausência de trombose da extremidade inferior, que necessitarão de um FVC superior, ou pacientes com diagnósticos de trombose de veia renal, em que um filtro suprarrenal é mais apropriado.

Não há evidências para sugerir a escolha de um tipo de FVC (temporário x permanente) sobre o outro. Apesar do potencial benefício teórico de diminuir risco de TVP com a retirada futura do filtro de veia cava, a taxa de sucesso de retirada é extremamente baixa (8,5%- confirmou esse número?!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!).

Racional da recomendação baseado nos sumários existentes

		UPTODATE	ACCP	ESC
		Não recomenda uso FVC de forma rotineira. Para pacientes em que a anticoagulação é contraindicada ou alto risco de hemorragia, sugerimos a inserção FVC em vez de não terapia (GRADE 2C).	Em pacientes com TVP ou TEP agudos que são tratados com anticoagulantes, recomendamos contra o uso de Filtro de Veia Cava inferior (GRADE 1B). Em pacientes com TVP de membros inferiores ou TEP agudos e contraindicação à anticoagulação, recomendamos o uso de um FVC inferior (GRADE 1B).	Não recomenda o uso de FVC de forma rotineira (Classe III, Nível B) Podem ser consideradas se a terapêutica com anticoagulantes for contraindicada (classe IIA)
Tamanho dos efeitos estão claros		Sim	Sim	Não
Confiança nas estimativas		Sim	Sim	Sim
As recomendações dos sumários são suficientes para uma tomada de decisões?
Não	Não há uma concordância entre os sumários cobre a confiança nas estimativas, portanto não fica claro o real benefício desta intervenção.

SUMÁRIO DE ACHADOS

1) FVC x SEM FVC PARA EM PACIENTES COM TVP PROXIMAL DE MEMBROS INFERIORES ANTICOAGULADOS

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS FVC	TAXA DE EVENTOS SEM FVC	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 8 anos	400 (1 estudos)	489/1000	515/1000	26 a menos a cada 1000 (131 a menos até 82 a mais)	MODERADA (imprecisão)
TEP sintomática em 8 anos	304 (1 estudo)	62/1000	151/1000	89 a menos a cada 1000 (21 a 121 pacientes a menos)	MODERADA (imprecisão)
TEV recorrente em 8 anos	310 (1 estudo)	319/1000	237/1000	82 a mais a cada 1000 (19 a menos até 224 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Sangramento maior em 8 dias	337 (1 estudo)	154/1000	185/1000	31 a menos a cada 1000 (89 a menos até 63 a mais)	MODERADA (imprecisão)
Síndrome pós-trombótica em 8 anos	308 (1 estudo)	608/1000	699/1000	91 a menos a cada 1000 (238 a menos até 91 a mais)	BAIXA (imprecisão)

FONTE: Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave)

randomized study. Circulation. 2005;112(3):416-422 (Citado na 9ª ed diretriz da ACCP – Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis)

2) FVC vs SEM FVC PARA EM PACIENTES COM TEV ANTICOAGULADOS

DESFECHO	NÚMERO DE PARTICIPANTES	TAXA DE EVENTOS FVC	TAXA DE EVENTOS SEM FVC	EFEITO ABSOLUTO	CONFIANÇA NAS ESTIMATIVAS
Mortalidade em 8 anos	399 (1 estudo)	75/1000	60/1000	15 a mais a cada 1000 (24 a menos até 96 a mais)	MODERADA (imprecisão)
TEP sintomática em 3 meses	399 (1 estudo)	30/1000	15/1000	15 a mais a cada 1000 (7 a menos até 104 a mais)	MODERADA (imprecisão)
TVP recorrente em 3 meses	399 (1 estudo)	40/1000	50/1000	10 a menos a cada 1000 (34 a menos até 49 a mais)	MODERADA (imprecisão)

FONTE: Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al; and the PREPIC 2 Study Group. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(16):1627-1635. (Citado na 10ª ed diretriz da ACCP - Antithrombotic Therapy for VTE Disease)

CONSIDERAÇÕES SOBRE VALORES E PREFERÊNCIAS

As incertezas sobre o real impacto do uso de FVC isolada nos pacientes com contra-indicação a anticoagulação deve ser compartilhada com os pacientes, que devem ser informados sobre potenciais riscos dessa intervenção tanto quanto ao implante quanto a complicações a longo prazo.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O CUSTO

As despesas para este procedimento devem arcar com bloco cirúrgico e equipe, material para implantação e o próprio FVC, além disso mais gastos serão necessários com internação hospitalar no per-operatório.